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Index & Contents

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[목차]

 

Ⅰ. 일반정보

Ⅱ. 병력

Ⅲ. 질병기술 (disease de스크립트ion)

Ⅳ. 신체검진

Ⅴ. 임상소견 및 진단검사

Ⅵ. 약물

Ⅶ. 특수치료 및 처치

Ⅷ. 간호과정

Ⅸ. 참고문헌

 

 

 

환자 소개

이름: ○○○ 나이: 00세 성별: M

입원일: 2xxx/5/23 진단명: Spontaneuos Pneumothorax

 

본 00세 남 환은 내원 당일 아침 8시 10분 경부터 시작된 dyspnea를 주호소로 ER을 경유하여 내원함. 과거 Pneumothorax(원인불명)진단 받았고 2xxx.1 양쪽 폐 수술(Bullectomy) 시행했었음.

 

과거 입원 및 수술은 2015년 2월에 처음 Pneumothorax s/p thoracostomy 하고, 2015년 11월에 Pneumothorax, Lt recurred high O2했고, 2xxx년 1월에 s/p Both Bullae wedge resection(Bullectomy)하였는데 다시 d/t Pneumothorax, Lt recurred했고 2xxx년 10월에 똑같이 재발함.

사정당시 주증상은 처음 흉관을 삽입할 때 보다는 덜 아프지만 그래도 간헐적으로 통증이 있고 배액통을 들고 다니는 것도 불편하다고 함.

 

[중 략]

 

Ⅱ. 병력

1. 주증상(chief complaints): 입원당시 dyspnea를 호소하였음.

 

2. 현병력(present illness)

현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가? - -예전보다는 통증에 무디지만 그래도 조금씩은 아프고 흉관을 들고 다니는 것도 불편함.

- 이 증상은 언제 처음 나타났는가? -고등학교 2학년 때부터

- 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가? -병원와서부터 계속

- 어느 경우 더 악화되는가? -아플 때는 숨 한번씩 쉴 때마다 아팠음

-증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가? -산소를 투여했고, 흉관 삽입 나아짐

-통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가? -그때 그때마다 다른데 위쪽이 아플 때도 있고 아래 쪽이 아플 때도 있고 폐가 어디가 찌그러지냐에 따라서 아픈부위가 다름. 아플 땐 숨 쉬기 싫을 정도로 아픔

 

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