성인간호학실습 케이스스터디 (폐렴, COPD) 간호진단 및 간호과정 6개 자료등록 등록
[목차]
Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술 (disease de스크립트ion)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 처치
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌
Ⅰ. 일반정보
실습병동: 00W(호흡기내과) *실습기간: 2xxx.6.07~6.18
*대상자: ◯◯◯ *나이: 00 *성별: M *입원일: 2xxx.5.30 *퇴원일: 2xxx.6.16
*진단명: Pneumonia, COPD, Pulmonary tuberculosis, Hypertension
*자료제공자: ◯◯◯
*교육: 중학교 재학 혹은 졸업 *결혼여부: 기혼 *직업: 상업
*기호습관: [술_ 1회/주, 1~2잔, 소주] [흡연안함, 흡연력 있음, 30년 전부터 금연하심]
*정서적자료: 질병에 대해 걱정이 많으심 *생활수준: 중
*보험상태: 의료보험 *종교: 무교
*본 00세 남환은 HTN, Pul TPb, COPD 있던 분으로 내원 하루전부터 심해진 Dyspnea를 주소로 내원하였습니다. 내원하여 시행한 chest X-ray에서 Rt. lung field에 multiple bullae 및 air fluid level 관찰 되었고, 입원하여 IV antibiotics 유지하고, postural drainage 하면서 호전되어 oral antibiotics 유지한 채로 퇴원하셨습니다.
Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints) : Dyspnea (호흡곤란)
2. 현병력(present illness) : Pneumonia, COPD, Hypertention, PulTPb
- 현재 가장 불편한 점(주증상) : Dyspnea (호흡곤란)
- 이 증상은 언제 처음 나타났는가? : 내원하기 하루 전
- 어느 경우 더 악화되는가? : 가래가 많을 때
- 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가? : 기침을 함, 가래를 뱉음
- 통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가? : 두통
3. 과거병력(past history) : Hypertension, Pulmonary tuberculosis
4. 가족력 (family history) : 해당 없음 (잘 모르심)
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