성인간호학실습 케이스스터디 (척추 골절) 간호진단 및 간호과정 4개 자료실 자료
[목차]
Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술 (disease de스크립트ion)
Ⅳ. 임상소견 및 진단검사
Ⅴ. 약물
Ⅵ. 특수치료 및 수술
Ⅶ. 간호과정
Ⅷ. 참고문헌
Ⅰ. 일반정보
이름: ㅇㅇㅇ
성별: female
입원일 : 18.05.23
진단명: Fracture burst L1
수술일: 18.05,30
수술명: PLF on T11 - L3, Total laminectomy
퇴원일: 아직 퇴원x
생활수준 : 중
보험상태: 의료보험 ○
술 : 하지안음
담배 : 하지 않음
정보제공자: 환자
Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints):
low back pain Rt. leg pain
2. 현병력(present illness):
대상자 ㅇㅇㅇ씨는 76세 여성으로, 5월 17일에 집 앞 마당에 경운기에 올라가다가 떨어져 low back pain과 Rt leg pain 주호소로 ㅇㅇ병원에서 촬영한 CT-L Spine 상 L1 burst Fx 소견보여 본원 응급실 전원 후 further evaluation 및 management 위하여 입원함. 입원당시 ADL 수행능력으로는 개인위생의 경우엔 부분 보조, 옷입기, 식사하기, 화장실가기. 이동하기 등은 완전 보조해야 가능했으며, 보조기를 사용하여야했다. 현병력으로 골다공증이 있다. 입원당시의 NRS scale은 5점, 사람, 사물, 시간, 장소, 의식상태 있고, 의사소통이 원만했으며, 정서상태가 안정되고 마비부위는 없었다. 약간의 청력저하가 있어 대화할 때 큰소리로 소리쳐 말해야하고 보청기는 사용하지 않는다. 입원당시 GCS score는 eye opnening 4점, verval response 5점으로 지남력 있었으며, motor response는 6점으로 지시에 따라 움직일 수 있었다. 수술 전 back pain 호소해 ABR 유지했고, 수술적 치료를 위해 chest ap, myocardia SPECT 시행했다. 치료적 관리를 위해 5월 30일에 PLF on T11-L3, total laminectomy 시행했다. 수술 후에도 ABR 유지했다. 수술 후 NRS scale 8점으로 통증 양상으로는 허리가 간헐적으로 5분 이상 쑤셨다고 호소하였다.
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